Průvodce systémovou sklerodermií

25. února 2019

Časná diagnostika systémové sklerodermie je velice podstatná, stejně tak jako i aktivní přistup pacienta v léčbě této nemoci. Proto bychom Vás poprosili, abyste věnovali chvilku svého času této brožurce, ve které jsme shromáždili adekvátní a hlavně nápomocné informace. Času, který může ovlivnit kvalitu Vašeho života.

Děkujeme.

Revma Liga Česká republika, pacientská skupina Skleroderma


Vyloučení odpovědnosti

Autoři a vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace uvedené v brožurce odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých či nepřímých škod.

Tato brožurka ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu autorů a vydavatele.

 

Co je systémová sklerodermie, SSc?

Je to revmatické, vzácné a závažné systémové onemocnění pojivové tkáně, u kterého může postižení orgánů – především plic, srdce a ledvin – výrazně zkracovat délku života pacientů. I samotné postižení kůže a pohybového aparátu vede k ztrátě funkční schopnosti a snížení kvality života pacientu se SSc. Příčina vzniku nemoci není známa. Stále více důkazů však naznačuje, že se u SSc jedná o komplexní patologický proces vzájemného působení několika činitelů: životního prostředí, genetických faktorů a regulačních epigenetických mechanismů (jednoduše řečeno: „Epigenetika nám ukazuje, jak prostředí ovlivňuje, které geny se projeví, a které ne“).

U nemocných dochází k poškození cévní stěny (vaskulopatie), aktivaci imunitního systému (autoimunita) a progresivní tkáňové fibróze (zmnožení vaziva; vazivo nahrazuje funkční tkáň). Univerzální účinný lék pro SSc neexistuje. Léčba je jen orgánově specifická a symptomatická (zaměřená na příznaky, nikoli na příčiny). Vzhledem k limitované účinnosti farmakoterapie zde zvlášť na začátku onemocnění vzniká i prostor pro velice podstatnou a účinnou nefarmakologickou terapii – zahrnující rehabilitaci, psychologickou a edukační intervenci – která může vést ke zlepšení funkční schopnosti a kvality života, snížení zatížení organismu nemocí a zároveň k podpoře úsilí pacientů vyrovnat se se svým onemocněním.

Klinickým projevům dominují projevy vaskulopatie (onemocnění cév), které se může projevovat jako např.: Raynaudův fenomén (barevné změny prstů v chladu a stresu), teleangiektázie (rozšířené cévky na kůži), digitální ulcerace (vřídky na bříškách prstů), plicní arteriální hypertenze (zvýšený tlak v plicní tepně), sklerodermická renální krize (postižení ledvin u SSc) a tkáňové fibrózy (zmnožení vaziva v určité tkáni na úkor její funkčností), která kromě charakteristické kůže postihuje kůži i vnitřní orgány – zejména plíce, srdce a trávicí trakt.

Jaké jsou formy SSc?

Nejčastější dvě formy systémové sklerodermie jsou:

  • difúzní sklerodermie (dcSSc) – se jeví obvykle rozvojem Raynaudova fenoménu (RAF) na počátku nemoci s rychle následujícím rozvojem difúzního otoku kůže prstů a rukou s následným tuhnutím kůže na prstech rukou, horních a dolních končetinách, obličeji a trupu. Během prvních 5 let nemoci se postižení vnitřních orgánů rozvíjí rychle a agresivně. Zahrnuje zejména postižení plic, trávicího traktu, ledvin a srdce.;
  • limitovaná sklerodermie (lcSSc) – se jeví více plíživým a pozvolným nástupem jednotlivých kožních, cévních či orgánových projevů a obvykle víceletým průběhem Raynaudova fenoménu na začátku nemoci. Kožní změny jsou ohraničené zejména na okrajové části končetin od kolenních a loketních kloubů směrem k prstům (např. typicky na prstech rukou, tj. sklerodaktylie), na obličej (rýhování kolem úst, zmenšení ústního otvoru, vymizelou mimikou v obličeji, špičatý nos), a nepostihují trup, paže a stehna. Z útrobních projevů nemoci je nejčastěji postižen jícen a plíce a často bývá přítomna plicní arteriální hypertenze.

Jaký je klinický obraz?

Které klinické projevy se můžou u pacientů se SSc objevit?

SSc je velmi různorodá nemoc co do průběhu i rozsahu postižení a u každého se projevuje individuálně. A proto si říkat, že má nemoc se vyvine stejně jako u nějaké jiné pacientky se SSc, je velice nesprávné. Porovnávat se s jinými pacienty se SSc není vhodné a není nemoci prospěšné. Každý bude nemoc snášet jinak a u každého bude intenzita projevů a jejich frekvence jiná. Nicméně nedávná studie zjistila, že u téměř 500 pacientů se SSc patří mezi pět nejvýznamnějších příznaků uváděných pacienty únava (89 %), Raynaudův fenomén (RAF) (86 %), ztuhlost rukou (81 %), bolest kloubů (81 %) a poruchy spánku (76 %). K celkovým projevům dále patří nechutenství, hubnutí, zvýšená tělesná teplota a později úzkostná deprese, která je reakcí na přijetí samotné nemoci a jejích projevů.

Kožní postižení – jedná se o nejcharakterističtější projev SSc. V počátku nemoci dochází obvykle k difúzním otokům na prstech horních končetin, předloktích a obličeji. Následuje ztuhnutí a ztluštění kůže, jejichž rozsah a závažnost jsou proměnlivé. Pokožka se časem víc leskne, tuhne, je napnutá a nelze vytvořit kožní řasu, dochází ke ztrátě kožních adnex (přídatné orgány kůže: potní a mazové žlázky, nehty, vlasy) a depigmentaci (ztráta pigmentu) anebo hyperpigmentaci (zvýšení pigmentu; ztmavnutí kůže). Obličej také obvykle postupem času nabývá maskovitý vzhled s rýhami kolem úst. Často se tvoří podkožní kalcifikace (ukládání solí vápníku (kalcia) do tkání) a teleangiektázie (lokalizované nahromadění rozšířených drobných krevních cév, kapilár, drobných žilek). Po několika letech dochází k vystřídání fáze zánětu a fibrózy (zvazivovatělé zatvrdlé tkáně) fází atrofie (zmenšení tkání). Kůže se pak stává měkčí, dá se řasit a je atrofická (atrofický orgán je menší a tužší, také jeho funkce je snížená).

Postižení cév a oběhového systému – projevuje se jako nejčasnější a zároveň nejčastější příznak této nemoci – Raynaudův fenomén (97 %). Je charakterizován občasnými barevnými změnami koncových částí těla (nejčastěji prsty horních a/nebo dolních končetin, vzácněji uši, nos, jazyk, brada, bradavky a kolena) vyvolanými chladem nebo stresem. Typicky má tři fáze – zbělání, zmodrání anebo zfialovění a zčervenání. Progresivní strukturální změny v malých cévách (které lze detekovat pomocí mikroskopického vyšetření nehtového valu, tzv. kapilaroskopie) vedou k trvalé poruše toku krve, k prodloužení epizod Raynaudova fenoménu a k rozvoji ischemických změn (tj. změn daných nedokrevností tkání) – např. digitální ulcerace (vřídky na bříškách prstů), nekrózy (odumření tkáně) a gangrény (druhotně modifikovaná nekróza, např. infekcí nebo vysycháním prstů). Postižení větších cév u SSc se může projevovat jako plicní arteriální hypertenze (zvýšení tlaku v plicní tepně), sklerodermická renální krize (postižení ledvin) anebo gastrické antrální vaskulární ektázie (rozšířené cévky ve sliznici horní části žaludku).

Plicní postižení můžeme nalézt u 70 % pacientů se SSc.

Jde hlavně o postižení:

  • plicního intersticia tj. plicní tkáně – pod obrazem intersticiální plicní fibrózy (zvazivovatění plicní tkáně) a/nebo alveolitidy (sterilní zánět plicních sklípků), projevující se progredující dušností a suchým kašlem,
  • plicních cév  – pod obrazem plicní arteriální hypertenze (zvýšení tlaku v plicní tepně) projevující se rychle progredující dušností a známkami pravostranného srdečního selhávání.

Postižení srdce můžeme nalézt u 50 % pacientů se SSc, častěji sekundárně v důsledku PAH než primárně na podkladě fibrózy myokardu (srdeční svalovina) anebo myokarditidy (zánět srdeční svaloviny). Častým, ale spíše subklinickým (nevýrazně vyjádřeným) nálezem bývá perikarditida (zánět osrdečníku). K nejčastějším manifestacím patří palpitace (zvýšené uvědomování si srdečního rytmu, často spojené s pocitem neobvykle rychlého, pomalého či nepravidelného rytmu), dušnost a atypické bolesti na hrudi.

Postižení ledvin – nejdůležitější projev postižení ledvin u SSc je sklerodermická renální krize (10 %) pod obrazem rychle progredující renální insuficience (ledvinová nedostatečnost) s oligurií (snížení denní či hodinové vylučování moči) až anurií (úplné zastavení vylučování moči) a akcelerované arteriální hypertenze (náhle zvýšení krevního tlaku). U části pacientů vídáme pouze nízkou proteinurii (přítomností většího než normálního množství bílkoviny v moči), pokles renálních (ledvinových) funkci a hypertenzi (vysoký krevní tlak).

Postižení trávicího traktu je charakterizováno poruchou motility (pohyblivosti trávicího traktu neboli střev) v důsledku postižené inervace, atrofie hladké svaloviny a tkáňové fibrózy. Mohou být postiženy prakticky všechny části trávicího traktu s různou frekvencí. Nejčastěji bývá postižen jícen (90 %) s nálezem poruchy motility, dilatací (rozšíření) dolních dvou třetin a dysfunkcí (špatnou funkcí) dolního jícnového svěrače. K nejčastějším příznakům postižení trávicího traktu u SSc patří dysfagie (poruchy polykání), pyróza (pálení žáhy), nadýmání, průjem, zácpa, inkontinence (nechtěný samovolný únik) stolice a malabsorpce (porucha vstřebávání živin) s malnutricí (podvýživa).

Postižení pohybového aparátu se projevují bolestí a slabostí proximálních (bližší trupu) svalových skupin, bolestí a ranní ztuhlostí kloubů. Později se objevují třecí šelesty (slyšitelný třecí zvuk při pohybu v kloubech) šlachových pouzder (zejména ohybačů prstů, nad lokty a rameny), flekční kontraktury (fixované držení zejména prstů rukou způsobené vazivovou přeměnou šlach a kůže) a akroosteolýza (rozpuštění kostí koncových článků prstů v důsledku prodlouženého nedokrvení). 

Postižení nervového systému, slinných žláz a pohlavních orgánů – patří mezi méně časté projevy SSc. I když u některých pacientů přítomnost Sjögrenova syndromu (autoimunitní revmatické onemocnění žláz s vnější sekrecí projevující se zejména suchostí očí, úst, kůže a sliznic obecně) není neobvyklá.

Koho nemoc nejčastěji postihuje a jak často se vyskytuje?

SSc postihuje častěji ženy (4–6 : 1) než muže a manifestuje se obvykle ve středním věku. Prevalence (výskyt nemoci udávaný počtem jedinců trpících danou nemocí na milion obyvatel) SSc činí 30–580 případů na milion a incidence (počet nově nemocných na milion obyvatel za časový úsek – zpravidla rok) činí 2–46 nových případů na milion za rok.

Co je potřeba dodržovat při SSc?

Zcela zásadní význam má minimalizovat vystavování se vlivům, které vyvolávají anebo zhoršují Raynaudův fenomén, většinou jsou to chlad a stres. To znamená snížit frekvenci, intenzitu a trvání chladu a stresu na minimum. Dále si před chladem chránit jak koncové části těla (teplé rukavice, ponožky, elektrické vyhřívání do rukavic/bot, gelové ohřívače, čepice ap.), ale i tělesné jádro (tj. krk, hrudník, břicho, pánev). Zamezit vystavování se náhlým změnám teplot a nevystavovat se chladnému větru. Zásadní význam pro zvýšení průtoku periferním řečištěm má pohyb (mimo jiné je vhodné zkusit tření rukou, krouživé pohyby paží, ponoření rukou do teplé vody atd.; velikou roli v udržení rozsahu pohybu v kloubech hraje celkový pohyb – cvičení) a minimalizace stresu a úzkosti. Pacient by rozhodně a okamžitě měl zanechat kouření (škodí i pasivní kouření) a vyhýbat se vibracím a lékům anebo látkám, které zužují cévy (např. kofein, marihuana, kokain nebo léky podporující redukci hmotnosti), pokud je to možné. Dále by se měl pacient vyvarovat epidemickým místům nebo se chránit rouškou. Také by se měl snažit co nejvíc minimalizovat kontakt s toxickými látkami (např. polyvinylchlorid, křemík, organická rozpouštědla aj). V současné době neexistují důkazy z kvalitních klinických hodnocení, které by podporovaly účinnost behaviorální terapie nebo výživových doplňků či různých prostředků alternativní medicíny ve snížení frekvence a intenzity atak Raynaudova fenoménu.

Diagnostika a sledování nemocných se SSc

Diagnóza SSc se stanovuje na základě klinického obrazu (Raynaudův fenomén, typické kožní postižení, orgánové manifestace), průkazu specifických autoprotilátek v krvi a typických nálezů z cévních a orgánových změn.

Specialisté v oboru si mohou v současnosti pomoci při stanovení diagnózy SSc klasifikačními kritérii Americké revmatologické společnosti a Evropské ligy proti revmatismu (American College for Rheumatology – ACR; The European League Against Rheumatism – EULAR) z roku 2013, která však nejsou diagnostická a jsou určena zejména pro klinická hodnocení a výzkumné účely.

K vyšetření lékaři používají:

  • laboratorní obraz: základní laboratorní vyšetření krve a moči a imunologické vyšetření krve;
  • kůže: rozsah a stupeň ztluštění kůže, nebo pokud je potřeba i kožní biopsie s histologickým vyšetřením;
  • Raynaudův fenomén a postižení cév: kapilaroskopické vyšetření nehtových valů; případně ultrazvuk nebo angiografie;
  • trávicí trakt: jícnová manometrie, polykací akt a pasáž trávicím traktem pomocí kontrastní látky, gastroskopie a kolonoskopie;
  • pohybový aparát: rentgen postižených kloubů, ultrazvukové vyšetření šlachových pouzder anebo kloubů, svalový test, elektromyografie, případně magnetická rezonance svalů a svalová biopsie;
  • plíce: vyšetření plicních funkcí (spirometrie a difuzní kapacita pro CO, tzv. DLCO), rentgen a HRCT (počítačová tomografie s vysokým rozlišením) hrudníku, pro ověření aktivní alveolitidy (zánětu plicních sklípků), případně v rámci diferenciální diagnózy bronchoalveolární laváž s cytologickým vyšetřením a transbronchiální biopsie plic; skrínink plicní hypertenze (vyšetření za účelem vyhledání plicní hypertenze v jejich časných stádiích) se provádí pomocí echokardiografického vyšetření (ECHO) a k potvrzení této diagnózy je nutná pravostranná srdeční katetrizace;
  • srdce: EKG, EKG podle Holtera a pomocí ECHO, případně magnetické rezonance;
  • ledviny: pravidelné měření tlaku, ledvinných parametrů v krvi (renální funkce), obsahu bílkoviny v moči (proteinurie), případně biopsie ledvin.

Jaká je léčba SSc?

Jak bylo už řečeno, univerzální, účinný lék pro SSc dosud nebyl nalezen, proto je u pacientů se SSc na místě komplexní přístup zahrnující režimová opatření, rehabilitaci a orgánově specifickou symptomatickou léčbu.

  • V terapii Raynaudova fenoménu a digitálních ulcerací se uplatňují blokátory kalciových kanálů, série infuzí analog prostaglandinů, sympatektomie, nekrektomie a lokální přístupy hojení ran či hyperbarická komora.
  • V prevenci nových defektů mají své místo antagonisté receptorů pro endotelin.
  • U plicní arteriální hypertenze se k léčbě používají antagonisté endotelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy-5, prostanoidy, riociguat – často je však nutná kombinace několika přístupů a symptomatická podpůrná terapie.
  • Projevy postižení trávicího traktu se lékaři snaží ovlivnit symptomaticky prokinetiky, antacidy a inhibitory protonové pumpy. V pokročilejších stadiích je nezbytná dispenzarizace v nutriční poradně a enterální výživa.
  • K ovlivnění kožních, kloubních a svalových projevů se používá metotrexát a glukokortikoidy v nízkých až středních dávkách s velmi individuální, variabilní účinností.
  • Při aktivní alveolitidě v rámci intersticiálního plicního procesu používáme opakované (po měsíci) intravenózní pulzy cyklofosfamidu, případně mykofenolát mofetil.
  • Recentní velké studie s vysokou dávkovou imunosupresí s následnou autologní transplantací kmenových buněk demonstruji účinnost této metody, ale také úmrtnost (5–12 %) s ní spojenou. Tato metoda se zdá být záchranným a účinným přístupem pro pacienty s časnou dcSSc s rychle progredujícím multiorgánovým postižením, které není ještě v pokročilém stadiu. Tato léčba s vysokým rizikem úmrtí proto není vhodná pro všechny pacienty se SSc. Pro bezpečnost pacienta byla vytvořena přísná vstupní a vylučující kritéria, které se snaží riziko úmrtí snížit na minimum.
  • Z biologických preparátů se jako nejslibnější zatím jeví rituximab a tocilizumab – co do ovlivnění plicního a kožního postižení.
  • První volbou při sklerodermické renální krizi jsou ACE (angiotenzin konvertující enzym) inhibitory. Nutná bývá dlouhodobá dialýza případně transplantace ledvin.
  • Při postižení srdce se uplatňují antiarytmika a/nebo trvalá stimulace pacemakerem.

I přes všechno výše zmíněné je pro pacienty nejdůležitější, aby si lékaři prvního kontaktu (tj. praktický lékař, závodní lékař) všímali prvních příznaků, které můžou naznačovat, že se jedná o počínající SSc – tj. Raynaudův fenomén a difúzní otok prstů rukou – a poslali takového pacienta k vyšetření kapilaroskopie nehtových valů, případně k vyšetření antinukleárních protilátek a následně k revmatologovi k dovyšetření pacienta, k pravidelnému skríninku orgánových manifestací a k zahájení léčby v časném stadiu nemoci, zejména u dcSSc.

Nicméně pacient sám by měl být v léčbě této nemoci aktivní. Pro tento účel vznikla i tato brožurka. To znamená, že by se měl pacient se SSc informovat o nemoci u lékaře revmatologa, a pokud potřebuje více informací, tak i cestou pacientské organizace Skleroderma pod vedením slečny Michaely Linkové, která vznikla pod záštitou Revma Ligy a která aktualizuje sesbírané poznatky z ověřených zdrojů a vyhýbá se neověřeným informacím (např. na internetových stránkách), které mohou pacienta vylekat a demotivovat.

Životní styl pacientů se SSc

Pacienti se SSc jsou často omezeni v každodenních činnostech i pracovním zařazení, což má negativní vliv na kvalitu jejich života. Je potřeba, aby se každý pacient přizpůsobil svému individuálnímu stavu.

Pacienti se SSc se často zdravotníka ptají na radu, kam se mají pracovně zařadit, jak mají změnit životní styl, které volnočasové aktivity jsou vhodné a které ne, zda je potřeba péče psychologa nebo sexuologa. Také je zajímá úloha rodiny a blízkých lidí (partnera) v péči o nemocné. Obecně na tyto otázky nelze odpovědět. Nejenže je průběh a rozsah onemocnění u každého individuální, ale i rodina a partner a osobnost pacienta se SSc se liší. Zdravotník však může doporučit všeobecné rady pro úpravu životního stylu – zdravě jíst; snažit se více pohybovat; nekouřit a nepoužívat omamní látky včetně alkoholu; správně přistupovat k léčbě; vzdělávat se ve svém onemocnění a čerpat informace ze správných zdrojů; v podstatě se prostě držet ověřených rad zmíněných výše v oddíle „Co je potřeba dodržovat při SSc?“. Každopádně péče psychologa, zvlášť v časné diagnostice SSc, je zcela na místě. Lze totiž očekávat, že stanovení diagnózy jakékoliv nemoci – a o to více SSc – je pro pacienta a jeho rodinu šokující. Proto je na místě uvažovat o péči psychologa nejen pro pacienta ale i pro rodinné příslušníky, kteří se s onemocněním své dcery nebo matky (méně často syna nebo otce) nemůžou smířit a jsou v léčbě, nechtěně, někdy i překážkou. Důležité jsou i konzultace se sexuologem, zvlášť u mladých zadaných žen a mužů. Čím dál více se totiž u těchto pacientů zjišťují sexuální disfunkce. V neposlední řadě stojí i nutriční poradce a případná změna výživových návyků. Neexistuje žádná specifická strava pro SSc, protože příznaky a závažnost onemocnění se u každého člověka značně liší. Ale je na místě si upravit stravu tak, aby byla zdravější a pestřejší. Nejdůležitější je osvojit si vyvážený jídelníček, obsahující potraviny, které působí protizánětlivě a které poskytují energii, bílkoviny, vitamíny a minerály. Pokud člověk čelí potenciálně invalidizujícímu chronickému onemocnění, jako je SSc, při kterém jsou běžné obtíže s únavou, trávením a nedostatkem živin, potom se vysoce kvalitní výživná strava musí stát základem zlepšování kvality života a úspěšného zvládnutí příznaků. Lidé trpící na SSc jsou vystaveni zvýšenému riziku podvýživy (malnutrici). Podvýživa  u SSc je způsobena buď nedostatečným příjmem výživných potravin z důvodů potíží se žvýkáním, polknutím a/nebo nevhodnou přípravou vlastních potravin. Také může docházet ke špatné absorpci živin z trávicího traktu (pacient může jíst dostatek jídla, ale stále není schopen správně absorbovat živiny). To má za následek nedostatek určitých vitaminů nebo minerálů, což se může, ale nemusí projevit zjevnými příznaky. Pro pracovní zařazení je potřeba hledat pomoc ze strany sociálních pracovníků, rady tohoto typu nejsou v kompetenci doktorů. Ovšem i v otázce typu práce je dobré držet se režimových opatření zmíněných výše v oddíle „Co je potřeba dodržovat při SSc?“. Jde zejména o ochranu před chladem, vlhkým prostředím, mechanickou traumatizací kůže a před nadměrnou fyzickou a psychickou zátěží. Za největší problém při práci udávají pacienti se SSc únavu, nebo dušnost, pokud se jedná o fyzicky náročnou práci. Důležité je vyvarovat se chladnějších míst (např. řeznictví, mrazicí boxy ale i klimatizace atd.), pozic, kde se používají vibrační nástroje (sbíječky atd.), a míst s toxickými výpary nebo organickými rozpouštědly (jakékoliv silné chemické prostředky, benzin atd.).

Co se týká volnočasových aktivit, je opět důležité držet se režimových opatření, tj. nevystavovat se stresu a chladu (nebo chránit se před stresem a chladem). Před chladem se chráníme tím, že si zahřejeme jak okraje těla (končetiny: ruce a nohy, hlavu a krk), tak i tělesné jádro (trup těla), tj. celkově. Také se nevystavujeme náhlým změnám teploty. Důležitý je pohyb, který nám zlepšuje jak cirkulaci, tak chrání svaly před atrofii a zvětšuje rozsah pohybu v kloubech. Pohyb působí dokonce i protizánětlivě. Pohybu je důležité začít se věnovat co nejdřív a celoživotně jej zařadit do každodenního života. Je pravdou, že pohyb může být omezen únavou, která může vycházet i z reaktivní deprese v rámci onemocněni. I přes to je vhodné se snažit překonat sám sebe a udržet se v pohybu, pokud pohyb nezhoršuje projevy nemoci. Celkově pomáhá i péče o psychiku, meditace, relaxační cvičební metody a návštěva zkušeného psychologa nebo psychoterapeuta, popřípadě i psychosomatické kliniky. Prevenci a dodržovaní zdravého životného stylu je vhodné se věnovat, i když je pacient bez klinických projevů (tj. když nemá pacient postižení plic, deformity na rukách, ztuhlou kůži atd.). Pacienti se lékaře často ptají i na lázeňskou léčbu. Vhodné lázně pro onemocnění, jako je SSc, jsou ministerstvem zdravotnictví ČR doporučené v tomto odkazu:

https://www.mzcr.cz/Odbornik/Soubor.ashx?souborID=22314&typ=application/pdf&nazev=Materiál k aplikaci zák. úpr. v oblasti poskytování LLRP.pdf

Rehabilitace u pacientů se SSc

K nefarmakologickým postupům v léčbě pacientů se SSc patři jak individuální tak i skupinová cvičení. Aby nefarmakologická terapie byla prospěšná, musí mít pacient aktivní přístup nejen k rehabilitaci. Mezi běžné nefarmakologické postupy se doporučují:

Individuální sezení s:fyzioterapeutem:

  • parafínové zábaly (důležité je nastavit teplotu parafinu tak, aby nedošlo k vzniku vřídků; při použití parafinu nesmí být přítomné digitální ulcerace na rukou);
  • infračervená lampa;
  • manuální lymfodrenáže ve fázi edematózní (když jsou přítomné difúzní otoky rukou nebo nohou);
  • protahovací cvičení (ruce, obličej, ale i celé tělo);
  • mobilizační cvičení kloubů;
  • cvičení, které podporuje kloubní rozsah;
  • aerobní cvičení podporující plicní kapacitu;
  • silový trénink na udržení svalové hmoty a síly;
  • v případě bolesti elektroléčba nebo fyzikální terapie (TENS proudy, ultrazvuk, LASER atd.).
  • ergoterapeutem:
  • skupinová a cílená ergoterapie (s hlavním zaměřením na ruce);
  • nácvik soběstačnosti a běžných denních činností;
  • posílení jemné motoriky.
  • masérem:
  • masáže.
  • osobním nebo fitness trenérem:
  • posilovací cvičení v konzultaci s fyzioterapeutem.


Skupinová cvičení:

Protože při tréninku nebo cvičení (aerobním nebo posilovacím) je zvýšené riziko kolapsu a komplikací (zvlášť u nemocných s postižením srdce a plic), měl by skupinové cvičení provádět fyzioterapeut vždy v nemocničním prostředí. Cvičební skupiny jsou organizované samotnými pacienty. Pacienti by ale měli mít vždy po ruce zdravotníka a měli by být připraveni na nežádoucí účinky a možné kolapsové stavy při cvičení, které se u jednotlivců můžou objevit. Podobné skupiny organizuje pacientská organizace Skleroderma pod vedením pacientky Michaely Linkove a pod záštitou Revma Ligy. Další skupinová cvičení pro pacienty se SSc současně probíhají i v Revmatologickém ústavu. Revmatologický ústav také nabízí možnost individuálního rehabilitačního a ambulantního programu nefarmakologické terapie (rehabilitace/fyzioterapie). Dále se můžete také zapojit do online programu „Revma v pohybu“, který nastartovala Revma Liga. Více informaci najdete na webových stránkách Revma Ligy.

Jak individuální tak i skupinová terapie by měla být samozřejmě přizpůsobena možnostem pacienta (intenzita, délka, frekvence a doba konání).

 

Nejčastěji kladené otázky pacientů se SSc

1. Předcházejí nemoci SSc dlouhodobé problémy? Ne ty, které nemoc už určují, ale například dlouhodobé problémy se střevy nebo nevysvětlitelné bolesti hlavy, únava či bolesti pohybového ústrojí?

Prvními příznaky nemoci mohou být nespecifické celkové příznaky (např. únava, nevýkonnost, malátnost, nechutenství, nauzea – pocit nevolnosti a nepohodlí v žaludku a hlavě s nutkáním ke zvracení, necílené hubnutí, subfebrilie – zvýšená tělesná teplota mezi 37° až 38°, poruchy spánku, deprese) ale i příznaky postižení pohybového aparátu (např. bolest a ztuhlost kloubů, slabost anebo bolest svalů), které mohou předcházet rozvoji prvních specifických příznaků SSc. Ne vždy je prvním příznakem Raynaudův fenomén nebo difúzní otok prstů rukou (1-5 % pacientů se SSc nemusí mít Raynaudův fenomén v průběhu celé nemoci).

2. Jakou věkovou skupinu nemoc nejvíce postihuje? Jak častý je výskyt u dětí?

Většinou se setkáváme s nástupem onemocnění u postmenopauzálních žen, tedy nejčastěji ve věkové skupině 45–55 let. Avšak dle nejrozsáhlejších studií byl zaznamenán vrchol nástupu nemoci u bílých žen v rozmezí 65–74 a u bílých mužů ve věku 75–84 let (u Afroameričanů byl vrchol zaznamenán u obou pohlaví v rozmezí 45–54 let).

Výskyt SSc u dětí je vzácný, přesná čísla pocházejí pouze ze studie ve Velké Británii, kde byla incidence juvenilní SSc (jSSc) 0,27/1 mil./1 rok. Děti představují obecně pouze 3 % všech případů SSc.

3. Jaký je podíl onemocnění u mužů a žen?

Dle dostupných publikací je poměr dospělých žen a mužů průměrně 4–6:1 (údaje z populačních studií se pohybují v rozmezí 1,5–14:1). Juvenilní SSc (vyskytující se u dětí do 16 let) je 3x častější u děvčat než u kluků starších 8 let, zatímco u mladších dětí je poměr vyrovnaný.

4. Nějaká speciální doporučení pro pacienty se SSc? Očkování, chirurgické zákroky a zákroky v narkóze?

  • Chirurgický zákrok (před a po)

I přes technickou náročnost chirurgických zákroků u pacientů se SSc – která je způsobená poruchou mikrocirkulace a tuhou, napjatou kůží – mají chirurgické zákroky své místo u pacientů se SSc zejména v případě výskytu kožních ulcerací (→excize), kalcifikací (→excize, kyretáž), deformit kloubů (zejména deformity drobných ručních kloubů způsobené postižením kloubů, šlach a kůže (→ fúze/náhrada drobných ručních kloubů), digitální ischemie [→ sympatektomie (chirurgické přetětí sympatických nervových vláken)), venózní bypass (přemostění cév žilní náhradou)].

V případě větších chirurgických zákroků neexistují pro pacienty se SSc specifická doporučení a řídíme se obecnými doporučeními pro systémová revmatická onemocnění: doporučuje se rutinní antibiotická profylaxe (krytí antibiotiky, nejčastěji cefalosporiny). Pokud pacienti užívají konvenční syntetické chorobu modifikující léky (např. metotrexát, mykofenolát mofetil, azathioprin) nebo biologické léky (tocilizumab, abatacept), je vhodné léky vysadit 2 týdny před plánovanou operací a vrátit je do terapie dva týdny po operaci. Pokud je pacient léčen rituximabem, je vhodné naplánovat chirurgický zákrok, pokud je to možné, na období před další aplikací rituximabu. Pokud užívá pacient se SSc chronicky glukokortikoidy, je vhodné u něj perioperačně (před operací, v průběhu operace a po operaci) podat glukokortikoidy parenterálně (nitrožilně) dle standardních doporučených postupů.

  • Jak je to s běžným očkováním (tetanus, základní povinné očkování) a ostatním očkováním (očkování proti chřipce, klíšťové encefalitidě, rakovině děložního čípku ap.)?

Pro SSc neexistují specifická doporučení ohledně očkování. U pacientů se SSc se řídíme obecnými doporučeními EULAR pro vakcinaci u pacientů s autoimunitními zánětlivými revmatickými onemocněními, které lze shrnout do několika zásadních bodů:

  • Vakcinace by se měly provádět ideálně v stabilní fázi onemocnění;
  • Živé atenuované (oslabené) vakcíny by se neměly aplikovat u imunosuprimovaných pacientů (tj. pacientů užívajících imunosupresivní léčbu v podobě konvenčních chorobu modifikujících léků nebo biologických léků). Individuálně lze zvážit jejich aplikaci [např. MMR (spalničky, příušnice, zarděnky), varicella (plané neštovice), HZ (pásový opar), BCG (Bacillus Calmette-Guérin, oslabený kmen bakterie tuberkulózy), p.o. IPV (vakcína proti dětské obrně podávaná ústy), žlutá zimnice] u nízké úrovně imunosuprese, tj. např. glukokortikoidy < 14 dnů, prednison < 10mg/d, lokální/intraartikulární (aplikované do kloubu) glukokortikoidy, alternující dávky glukokortikoidů (nízké dávky podávané např. obden), sulfasalazin, hydroxychlorochin, metotrexát < 0,4 mg/kg/týden, azathioprin <3 mg/kg/den;
  • Vakcinace [proti chřipce, pneumokoku, HBV (hepatitida typu B), HPV (lidský papilomavirus)] u SSc může proběhnout během léčby konvenčními chorobu modifikujícími léky (u SSc zejména metotrexát, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid, azathioprin) nebo během léčby biologickými léky tlumícími TNF (tumor necrosis factor, anti-TNF) (u SSc však většinou nepoužíváme anti-TNF). Měla by ovšem proběhnout před zahájením léčby rituximabem;
  • Vakcinace inaktivovanou vakcínou proti chřipce je silně doporučena; imunogenita (schopnost navodit tvorbu protilátek) je dostatečná u anti-TNF, abataceptu, ale snížená u rituximabu (aplikovat proto po min. 6 měsících od posledního rituximabu, další rituximab lze podat až minimálně 4 týdny po vakcíně); frekvence 1x ročně; způsob podání i.m. (do svalu) (pozor: intranazální vakcína = živá, je kontraindikovaná!); pacienti starší 65 let by měli dostat vysokou dávku (trivalentní vakcína);
  • Vakcinace 23-valentní polysacharidovou pneumokokovou vakcínou (PPV-23) je silně doporučena; Imunogenita je nesnížena u glukokortikoidů, anti-TNF, tocilizumabu, snížena u metotrexátu, abataceptu, rituximabu (vakcinace před léčbou); frekvence: iniciální PCV-13, po 8 týdnech PPV-23, přeočkovat po 5 letech (3. dávka v 65 letech);
  • Vakcinace tetanickým toxoidem má být u SSc podle doporučení pro běžnou populaci; Při velkém (kontaminovaném) poranění v průběhu 24 týdnů od podání rituximabu by měla být provedena pasivní imunizace tetanickými imunoglobuliny; Imunogenita je nesnížena u metotrexátu, rituximabu; Frekvence: Booster po 10–15 letech, od 60 let po 10 letech;
  • Mělo by být zváženo očkování proti herpes zoster; U pacientů starších 50 let při mírné úrovni imunosuprese (prednison < 20mg/den, sulfasalazin, metotrexát < 0,4mg/kg/týden, azathioprin < 3mg/kg/den); Minimálně 4 týdny před iniciací / po zastavení biologické léčby; Minimálně 6 měsíců po rituximabu (návrat k rituximabu po minimálně 4 týdnech);
  • U vybraných pacientů by měla být zvážena vakcinace proti HPV (lidský papilomavirus);
  • U hyposplenických (pacienti s nedostatečnou funkcí sleziny) / asplenických (pacienti bez sleziny) pacientů očkovat proti chřipce, pneumokokům, meningokokům, HiB (Haemophilus influenzae b); ↑ riziko rozvoje OPSI (overwhelming post-splenectomy infection, závažná infekce po odstranění sleziny) s mortalitou (úmrtnost) až 70 %;
  • Očkovat před cestou do endemických oblastí (oblasti s trvalým zvýšeným výskytem dané infekce);
  • Očkovat proti HAV (hepatitida typu A) a HBV (hepatitida typu B) je doporučeno jen u pacientů s rizikem; ↑ riziko reaktivace HBV u pacientů na anti-TNF; Očkovat proti VHB (virus hepatitidy typu B) u pacientů s rizikem infekce (cesta do endemické oblasti, profesní riziko, infikovaný kontakt); Frekvence: VHB: měsíc 0, 1, 6; pokud Anti-HBs (4-8 týdnů po poslední dávce) < 10 IU/l, pak potřebná 4. dávka; VHA (virus hepatitidy typu A): měsíc 0, 6; Ig i.m. u pacientů bez serokonverze (vývoj specifických protilátek, které lze zjistit vyšetřením, vůči mikroorganismům v krevním séru v důsledku infekce nebo očkování);
  • Očkovat pacienty, kteří plánují cestovat, je doporučeno podle obecných pravidel – individuální zvážení před cestou při těchto onemocněních: břišní tyfus (polysacharid), poliomyelitis (inaktivovaná), meningokok (kvadruvalentní konjugovaná), rabies (inaktivovaná), Japonská encefalitida (inaktivovaná), cholera (inaktivovaná); Živé atenuované vakcíny jsou kontra-indikované u pacientů na imunosupresivní terapii: p.o. břišní tyfus, p.o. poliomyelitis, BCG, žlutá zimnice;
  • Očkovat pacienty vakcínou BCG není doporučeno; Většina případů u SSc je reaktivace latentní TBC (tuberkulóza), čemu nelze předejít vakcinací; BCG vakcinace nevede k účinné prevenci rozvoje TBC v dospělosti.
  • Mohou pacienti se SSc podstupovat zákroky v narkóze?

K narkóze u pacientů se SSc neexistují specifická doporučení. Bylo vydáno několik málo publikací týkající se zejména celkové anestezie (narkóza pomocí celkových anestetik) u žen při porodu císařským řezem, které obsahují doporučení autorů těchto publikací na základě klinických zkušeností: vhodné polohování za asistence pacienta ještě při vědomí; zavedení centrálního žilního katetru jako nejspolehlivějšího i.v. (nitrožilního) přístupu; udržení teplého prostředí na operačním sále a vyhýbání se i.a. kanylaci (zavedení kanyly tepny) jako prevence vazospazmů (křečovité zúžení cévy – obvykle tepny); ochrana očí; endoskopicky navigovaná intubace k zabránění aspirace (vdechnutí tuhých látek do plic nebo průdušnice); v případě předpokládaného postižení ledvin, srdeční nedostatečnosti či plicní hypertenze zavedení katetru do a. pulmonalis (plicní tepna); invazivní hemodynamické monitorování.

5. Při kterých projevech by měl být pacient neprodleně odeslán na specializované pracoviště?

Co se týče stanovení časné diagnózy, tak je třeba sledovat 3 základní výstražné příznaky (současný výskyt):

  1. Raynaudův fenomén (zejména jeho náhlý nástup, asymetrie, vynechání palců, rychlá progrese intenzity a frekvence atak),
  2. difúzní otok kůže prstů rukou,
  3. přítomnost antinukleárních protilátek (v titru 1:160 a výše).

6. Na koho se mám obrátit, v případě nespecifického zhoršení mého zdravotního stavu? Mám kontaktovat revmatologa nebo praktického lékaře?

Jelikož je SSc heterogenní systémové onemocnění, které může postihovat různé orgány a systémy u každého pacienta jiným způsobem a intenzitou, neexistuje jedna ideální odpověď na tuto otázku (k bližší orientaci má právě sloužit tato brožurka). Určitě je však na místě racionální přístup. V první řadě je třeba poradit se s lékařem prvního kontaktu, tj. praktickým lékařem, který má zhodnotit a rozhodnout, do čí kompetence pacientovy obtíže spadají – jestli je dokáže úspěšně vyšetřit a vyřešit sám (např. běžné infekční komplikace), nebo jestli jejich naléhavost vyžaduje akutní řešení cestou specializovaných klinik (např. traumata, plicní embolie, cerebrovaskulární příhody atd.), kde by objednání k vyšetření revmatologem představovalo potenciálně nebezpečné zdržení, nebo jestli má být nový příznak nebo zhoršení stávajících příznaků zhodnoceno akutně dispenzarizujícím specialistou (např.  revmatologem, pneumologem, kardiologem, gastroenterologem, nefrologem, neurologem, psychologem, psychiatrem atd.) před plánovanou rutinní ambulantní kontrolou (obvykle jednou za 3-6 měsíce, dle aktuálního stavu konkrétního pacienta).

7. Jak časté by měly být kontroly u revmatologa a co obnáší?

Podobně jako u otázky 6 nelze vzhledem k povaze této nemoci a obrovské individuální variabilitě (případ od případu) odpovědět univerzálně. Např. u nekomplikovaných stabilizovaných pacientů bez orgánového postižení postačí ambulantní kontrola jednou ročně včetně kontroly základních laboratorních parametrů (krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, ionty, ledvinné a jaterní parametry, zánětlivé parametry, moč chemicky/sediment, proteinurie) a včetně kontroly základních vyšetření, které slouží k odhalení časných forem potenciálně nebezpečného orgánového postižení (zejména DLCO a spirometrie, ECHO). Naopak u závažnějších případů (např. časné stadium dcSSc s rychlou progresí postižení kůže a vnitřních orgánů) jsou nezbytné pravidelné kontroly po 3 měsících včetně výše zmíněné laboratorní kontroly, DLCO/spirometrie a individuálně plánovaných vyšetření potřebných pro kontrolu jednotlivých postižených orgánů (většinou je jejich indikace řízena přímo spolupracujícím odborníkem, např. kardiologem, pneumologem, gastroenterologem, nefrologem, atd.).

8. Po jaké době by se měla nasadit jiná léčba v případě, že není předchozí léčba účinná?

Podobně jako u otázky 6 a 7 nelze na tuto otázku dát univerzální odpověď. Současnou snahou odborníků na jednotlivá orgánová postižení v rámci SSc je formulovat doporučené postupy a algoritmy, které by vycházely z dostupné literární evidence (tj. z již publikovaných odborných prací, klinických hodnocení, studií případů a kontrol, kazuistik atd.), nebo v případě nedostatku takové evidence aspoň ze zkušeností nejerudovanějších světových odborníků v oblasti SSc a kterými by se pak mohli ambulantní revmatologové řídit v běžné praxi. Poslední doporučení pro skrínink, vyšetření a léčbu SSc, konkrétně několika vybraných orgánových manifestací a komplikací proto právě zdůrazňují individuální přístup ke každému pacientovi.

9. Jaké aspekty by měl praktický lékař kontrolovat u pacientů se SSc a jak často?

Zásadní je pravidelné měření krevního tlaku (TK) (vzhledem k riziku rozvoje sklerodermické renální krize), měření hmotnosti (vzhledem k častému postižení trávicího traktu s malabsorpcí, malnutricí), dotazování na základní symptomy orgánového a kožního postižení (dušnost, kašel, palpitace, bolesti na hrudi, otoky kloubů, digitální ulcerace, retrakční defekty).

10. Znamená to, že budu na imunosupresi a symptomatické léčbě celý život?

Opět nelze dát univerzální odpověď. I v terapii se řídíme individuálně podle aktuálního stavu a přítomnosti rizikových faktorů u konkrétního pacienta. Je však dobré zmínit, že vzhledem k patogenezi a přirozenému průběhu této nemoci lze např. u dcSSc v prvních 5 letech očekávat rychlejší nástup, progresi a intenzitu postižení kůže a vnitřních orgánů, které budou pravděpodobně vyžadovat intenzivnější léčbu (často imunosupresivní, orgánově specifickou) a spíše udržovací terapii (např. redukované dávky imunosupresivní léčby). V pozdějších letech průběhu nemoci se případně přikročí i k vysazení imunosupresivní terapie (zde je však nutné zmínit i riziko relapsů – tj. opětovného vzplanutí nemoci, nebo nějakého orgánového postižení). Na druhou stranu je nutné i zmínit, že např. terapie lcSSc bez orgánového postižení spočívá „pouze“ v režimových opatřeních a vazoaktivní léčbě (imunosupresivní léčba zde nemá přesvědčivou účinnost a potenciální rizika terapie převažují).

11. Je v tuto chvíli ve výzkumu či studii nějaký lék určený k léčbě SSc?

V současné době je na stránkách www.clinicaltrials.gov zaregistrovaných téměř 100 klinických hodnocení aktuálně probíhajících u diagnózy SSc ve světě. Na druhou stranu je potřebné uvést, že ne všechna klinická hodnocení jsou úspěšně dokončena a jen vzácně se jim povede prokázat účinnost nového léku. Případně pak dojde nakonec k jeho schválení hlavními regulačními orgány pro kontrolu léčiv (FDA v USA, EMA v EU, nebo SÚKL v ČR), které rozhodnou, zda lék vyhovuje přísným požadavkům a kritériím a zda se může dostat do běžně dostupné péče a být standardně hrazen pojišťovnami v ČR.

12. Je možné u každého jednotlivého pacienta odhadnout, jaký bude průběh nemoci?

U SSc byla v několika kohortových studiích popsána celá řada rizikových faktorů, jejichž výskyt byl asociován např. s rozvojem konkrétních orgánových manifestací či komplikací, či vývojem anebo průběhem nemoci. Jde např. o pohlaví, věk v době nástupu nemoci, typ specifických autoprotilátek, rychlost změny kožního postižení nebo změny funkčních parametrů postižení plic či plicní arteriální hypertenze a další. Tyto parametry (běžně sledované u pacientů se SSc) mohou pomoct v odhadu prognózy a upřesnění intenzity skríninku orgánového postižení a při zvolení správné strategie léčby. Každopádně však ani rizikové faktory a jejich asociace s klinickým průběhem nemoci neplatí univerzálně pro všechny. I zde je obrovská individuální variabilita, se kterou musí revmatolog i pacient počítat.

13. Která jsou doporučení pro pacienty s biologickou léčbou při běžných infekcích a doporučení pro pacienty s imunosupresí při běžných infekcích?

Pokud pacienti užívají konvenční chorobu modifikující léky (např. metotrexát, mykofenolát mofetil, azathioprin) nebo biologické léky (tocilizumab, abatacept), je vhodné tyto léky v době infekce vyžadující antibiotickou léčbu vysadit po dobu užívání antibiotické terapie až do vyléčení infekce. Většina pacientů se SSc užívá chronicky nízké dávky glukokortikoidů, které v době užívání antibiotik při léčbě infekce není nutno vysazovat.

14. Jak se pacientům se SSc hojí rány?

Vznik ran u SSc je dán ataky Raynaudova fenoménu a jeho komplikacemi ve formě kritické digitální ischemie anebo poraněním tuhé, napjaté, nepružné, vyschlé kůže. Lokální tkáňová hypoxie (nedostatečný přísun kyslíku do tkání), nekróza tkáně, bakteriální superinfekce, zánět a zvýšené metabolické nároky a nároky na kyslík znesnadňují hojení ran u SSc (hojení ran probíhá v řádu měsíců ve srovnání s týdny v běžné populaci). Základem terapie je snaha o zlepšení prokrvení tkáně (viz otázka 8), zhodnocení infekce (větší bolestivost, erytém (zarudnutí)), exudát (sekrece tekutiny z rány), otok) včetně rutinního stěru (je však nutné počítat s tím, že každý defekt má nějakou chronickou bakteriální kolonizaci, která automaticky neznamená, že se jedná o invazivní infekci defektu). Rozhodující místo pak má chirurgický debridement (chirurgické vyčištění rány, odstranění devitalizovaných částí a tkání z rány) nekrotické tkáně s odstraněním strupu nebo krusty (vzhledem ke zvýšené citlivosti však ideálně s lokální anestezií např. 1% lidokainu s 0,5% bupivakainem v poměru 1:1; nedoporučuje se aplikace epinefrinu vzhledem k vaskulopatii u SSc). Chirurgický debridement musí být následován překrytím rány k zachování fyziologických podmínek pro hojení (uzavřené, vlhké, sterilní prostředí) a očištěním okolní kůže obyčejnou vodou s mýdlem. Péče o rány u SSc patří do specializovaných ambulancí hojení ran, ve kterých se nejčastěji používají krycí materiály (např. filmy, hydrogely, kalcium alginát, hydrokoloidy, hydrovlákna, celofán), topické přípravky (masti s bacitracinem, mupirocinem, vitaminem A a D, hydrogel se stříbrem, krém se sulfadiazinem stříbrným nebo mafenid acetátem, či kolagenáza) a systémová farmakoterapie (antibiotika: empiricky fluorochinolony do obdržení výsledku kultivace, poté sulfametoxazol-trimetoprim anebo dle citlivosti kultivace; redukce dávky glukokortikoidů vzhledem k negativnímu vlivu na hojení; vysoké dávky vitamínu A: 20-25 tis. IU denně na 6 týdnů, poté 4 týdny vysadit, poté opět 6 týdnů, pokud defekt není zhojen; vazodilatační terapie (terapie k rozšíření cév) – viz otázka 8).

K prevenci tvorby retrakčních defektů (které se často tvoří na tuhé kůži napjaté nad flekčními kontrakturami kolem drobných ručních kloubů) a jejich další traumatizace a/nebo infekce lze použít přilnavé pěnové krytí obsahující antimikrobiálně působící stříbro – tedy krytí obsahující stříbrný alginát, hydrovlákno, hydrokoloidy anebo protektivní krytí formované na míru (např. ergoterapeutem) z termoplastu (s případným vytvořeným okénkem v místě kožního defektu, aby nedošlo k útlaku).

15. Jak ošetřovat digitální ulcerace?

Základem je rychlá a agresivní terapie k zabránění poškození nebo dokonce ztrátě tkáně prstu. K režimovým opatřením patří klid a teplo, k farmakologickým opatřením pak analgetika (léky tlumící bolest), antiagregační terapie (léčba snižující krevní srážlivost narušením funkce krevních destiček), vazodilatační terapie (léky rozšiřující cévy) (maximální tolerovatelné dávky kalciových blokátorů, inhibitory fosfodiesterázy 5, infuze analog prostacyklinu), dále pak přístupy s menší evidencí účinnosti běžně používané v praxi jako lokální aplikace injekcí botulinového toxinu, akutně podávaná antikoagulancia (léky působící proti krevnímu srážení), digitální sympatektomie (chirurgické přetětí sympatických nervových vláken), hyperbaroxyterapie (léčba v uzavřeném komorovém boxu s vysokými koncentracemi kyslíku). Zásadní místo má lokální chirurgická terapie, antibiotická terapie dle kultivace stěru a principy hojení ran (viz otázka 7.). Pro prevenci tvorby nových digitálních ulcerací lze použít antagonisty endotelinových receptorů a menší evidence účinnosti existuje i pro antiagregační terapii a statiny (skupina léků snižujících množství cholesterolu v krvi).

16. Proč dochází k tvorbě kalcifikací? Co je potřeba s aktivní kalcifikací dělat?

Mechanizmus vzniku a tvorby kalcifikací nebyl u SSc zcela objasněn. Předpokládá se několik faktorů, např. vysrážení vápníku v traumatizované tkáni i přes normální hladinu vápníku v krvi (např. mechanickou traumatizací, chronickým zánětem, hypoxií – tj. nedostatkem kyslíku) nebo vysrážení vápníku v netraumatizované tkáni kvůli poruše metabolizmu vápníku a/nebo fosforu případně kvůli postižení cév (vaskulopatie). Kalcifikace však jsou relativně častým kožním příznakem u lcSSc (až 44 %), vzácnějším u dcSSc (15 %). Podkožní kalcifikace (calcinosis cutis) se mohou vytvořit na jednom prstu, po celé ruce, ale konec konců kdekoliv v místě zvýšeného mechanického tlaku nebo tahu (nejčastěji proto v místech, kde je kůže nejblíže ke kosti). Proto je vhodné vyhýbat se v rámci režimových opatření nadměrné zátěži v místech obvyklé tvorby kalcifikací. Kalcifikace jsou tvořeny ukládáním solí vápníku, a proto jsou jejich depozita většinou tvrdá a způsobují zvýšenou citlivost a bolestivost okolité napjaté kůže a tkání. Kalcifikace se mohou spontánně uvolňovat na povrch kůže (často v podobě křídovité tekutiny), čímž vytvářejí defekt povrchu kůže (exulcerovaná kalcifikace), který se může infikovat a vyžaduje terapii antibiotiky. V literatuře jsou popsány vzácné jednotlivé případy celé řady zkoušených léků, jejichž účinnost však nikdy nebyla řádně potvrzena, a proto ani nejsou odborníky doporučovány k léčbě kalcifikací. Rutinně se doporučuje šetrné chirurgické odstranění (raději kyretou nežli skalpelem), dokonce jsou popsána úspěšná odstranění exulcerovaných kalcifikací vysokorychlostní zubní vrtačkou nebo výplach (irigace) kalcifikovaného materiálu fyziologickým roztokem pod vyšším tlakem. Někdy postačuje k úlevě od bolesti jen částečné odstranění kalcifikované masy. Po odstranění kalcifikací výše popsanými způsoby může zůstat otevřený defekt povrchu kůže, který se nesešívá chirurgicky (vzhledem k porušené okolní kůži), ale ponechává se ke spontánnímu zahojení.

17. Jaký vliv má u pacientů se SSc sluneční záření?

Vzhledem k častému výskytu dyspigmentací (možný i současný výskyt depigmentací a hyperpigmentací) v průběhu SSc je pacientům doporučeno chránit se před UVA i UVB paprsky slunečného záření běžnými dostupnými prostředky.

18. Je pro pacienty se SSc létání letadlem rizikové?

Pro pacienty se SSc neexistují v dostupné literatuře žádná specifická doporučení ohledně jejich bezpečnosti při létání letadlem. Existují však všeobecná doporučení, ze kterých lze čerpat základní opatření a upozornění, která se mohou týkat i pacientů se SSc:

  • pacienti by se ohledně svého současného stavu a vhodného načasování letu měli poradit se svým revmatologem, pneumologem, kardiologem atd.,;
  • pacienti by si měli vzít do příručního zavazadla všechny své potřebné léky v originálním balení, seznam své chronické medikace, případně zdravotní a vyšetřovací pomůcky (např. i poslední záznam EKG v případě postižení srdce) a mít s sebou potvrzení od lékaře o potřebě těchto léků, event. příslušné zdravotní pomůcky;
  • pacienti s postižením plic by se měli poradit se svým pneumologem ohledně případné potřeby suplementace kyslíku v průběhu letu, při kterém obvykle ve vyšších nadmořských výškách dochází k nedostatečnému přísunu kyslíku v kabině letadla;
  • pacienti s chronickým zánětlivým systémovým onemocněním, jako je SSc, jsou v průběhu dlouhých letů ohroženi zvýšeným rizikem rozvoje hluboké žilní trombózy. Proto je vhodné dodržovat několik zásadních doporučení: nepokládat zavazadla pod sedadlo před sebou (pak je méně prostoru pro pohyb nohou), pravidelně pohybovat dolními končetinami (např. propínánat špičky a paty nohou), pravidelně měnit polohu, projít se v uličce letadla každou hodinu, neužívat léky na spaní (aby nedošlo k tvrdému spánku v křečovité poloze), přijímat dostatek tekutin před a v průběhu letu, použít elastické punčochy u pacientů s mírným rizikem trombózy a zavést protisrážlivou léčbu (po poradě s angiologem) u pacientů se středním a vysokým rizikem trombózy;
  • pacienti s infekcí horních cest dýchacích, kteří musí letět letadlem, by si měli před vzlétnutím a 30 minut před přistáním aplikovat nosní sprej tlumící otok sliznice (létání je kontraindikováno v případě závažného zánětu vedlejších nosních dutin či krvácení z nosu anebo po nedávném stomatochirurgickém zákroku);
  • pacienti s chudokrevností (anemie s hemoglobinem pod 85 g/l, pokud na ní není pacient dostatečně adaptován – opět konzultovat s hematologem) by měli mít suplementaci kyslíku.

19. Kdy se indikuje hyperbarická komora?

Vzhledem k tomu, že v dostupné literatuře není dostatek dokladů o účinnosti této metody v hojení digitálních ulcerací či zabránění tvorby nových digitálních ulcerací specificky u SSc (hyperbarická oxygenoterapie, hyperbaroxie – metoda vedoucí ke zvýšenému okysličení krve spočívající v inhalačním podávání kyslíku za podmínek zvýšeného atmosférického tlaku), je tato metoda doporučována jen na základě názoru odborníků, a to v případě nedostatečné účinnosti výše zmíněných farmakologických (např. kalciové blokátory, infuze s analogy prostacyklinu, antibiotika) a nefarmakologických přístupů (např. debridement, sympatektomie) při léčbě digitálních ulcerací, konkrétně akutní ischemie hrozící ztrátou tkáně nebo amputací. Bližší obecné informace k této léčebné možnosti (např. kontraindikace atd.) a seznam center v ČR, které tuto možnost nabízejí, lze nalézt na:

20. Kdy se dělají vyšetření na plicní hypertenzi?

Skríningové ultrazvukové vyšetření srdce (ECHO – ideálně na specializovaném kardiologickém pracovišti pro vyšetření a léčbu plicní hypertenze) spolu s vyšetřením ukazatelů srdečního selhání (např. BNP – mozkový natriuretický peptid, nebo NT-proBNP), včetně výsledků DLCO/spirometrie patří k nezbytným vyšetřením, která je nutné provést u každého pacienta po stanovení diagnózy SSc a posléze pravidelně jednou za 1–2 roky (interval upřesňuje většinou kardiolog nebo se určuje na základě nově vzniklých obtíží). Pokud se na vyšetření ECHO potvrdí nepřímé známky plicní hypertenze, je většinou kardiology indikováno přímé vyšetření plicní hypertenze invazivní metodou pravostranné srdeční katetrizace (na specializovaném pracovišti).

21. Může se vyšší hodnota Scl70 vyskytnout i u určitého procenta zdravé populace?

Specificita testování anti-Scl70 protilátek v diagnostice SSc je velmi vysoká, ale liší se podle použití laboratorní techniky: např. výskyt anti–Scl70 u zdravých jedinců dle studií je 0 %, pokud tuto protilátku detekujeme imunodifuzí (ID) nebo metodou ELISA, ale 0,6 % pokud jí detekujeme imunoblotem (IB). Tato protilátka byla nalezena v 0 % (ID) u zdravých příbuzných pacientů se SSc, ale ve 2 % (ID) u primárního RAF a dokonce v 0,5 % (ID), 1 % (IB) a 10 % (ELISA) u pacientů s jinými systémovými onemocněními pojiva.

22. Budou mít protilátky v krvi už vždy vyšší? A Jak dlouho může být nemoc v remisi?

Titry detekovaných autoprotilátek (zejména ANA, Scl70, ACA, RNAP3) mohou v průběhu nemoci kolísat. V odborné literatuře nebyla popsána přesvědčivá souvislost titru autoprotilátek s aktivitou nemoci (snad vyjma několika prací u Scl70). Proto není odborníky doporučováno měřit titry autoprotilátek opakovaně nebo pravidelně. V praxi se však setkáváme občas i s vymizením autoprotilátek po několikaletém průběhu nemoci, stejně tak se můžeme setkat s pacienty v klinické či laboratorní remisi – spíše se jedná o pacienty s lcSSc bez výrazného orgánového postižení v průběhu nemoci. Trvání remise u nich může být individuálně dlouhé, ale i tito pacienti potřebují pravidelné ambulantní kontroly a skrínink orgánového postižení a i u nich může časem dojít opět k vzestupu titru autoprotilátek i po několika letech.

23. Jaká vyšetření odliší SSc od jiných systémových onemocnění pojiva?

Nejspecifičtějšími manifestacemi SSc (ve srovnání s ostatními systémovými onemocněními pojiva, CTD) jsou dermoskleróza, třecí šelesty šlach, digitální ulcerace a sklerodermická renální krize. Specifické pro SSc jsou rovněž autoprotilátky, zejména ACA, Scl70, RNAP3. Z toho vyplývá, že k odlišení SSc od jiných CTD je zapotřebí jak vyšetření fyzikální, tak laboratorní (včetně imunologického).

24. Mohu mít děti? Je nebezpečné otěhotnět? Pokud mám SSc a mám již děti, můžou také mít SSc? Nebo pokud plánuji dítě do budoucna, narodí se se SSc nebo je možnost, že jí časem dostane?

Vzhledem k nedostatku kvalitních publikovaných prací v odborné literatuře je obtížné dělat univerzálně platné závěry nebo doporučení. Lze však zmínit několik následujících stěžejních bodů:

  • Studie prokázaly smíšené výsledky ohledně fertility (plodnost), průběhu těhotenství a frekvence komplikací těhotenství u žen se SSc ve srovnání s běžnou populací (tj. některé práce demonstrovaly méně příznivý stav u SSc, některé to naopak neprokázaly).
  • Není z literatury známo (neexistuje pro to evidence), že by byl u těhotných žen se SSc častější výskyt spontánních potratů. Na druhou stranu několik studií (ne však všechny) demonstrovalo, že výskyt spontánních potratů byl vyšší u těhotných žen, u kterých byla teprve později stanovena diagnóza SSc.
  • I když je průběh těhotenství u žen se SSc obvykle příznivý, ošetřující lékaři (specialisté) by měli vědět, že je zde zvýšené riziko komplikací při těhotenství. Malý počet studií prokázal možné zvýšené riziko předčasného porodu plodu nebo snížené porodní hmotnosti. Ze studií však nelze dělat jednoznačné závěry, zda se jedná o možné zvýšené riziko na vrub samotné nemoci (SSc) nebo dalších možných rizikových faktorů (např. léků, věku matky atd.).
  • I přes nevelkou evidenci se zdá, že u pacientek se SSc nevede těhotenství ke zhoršení zdravotního stavu (např. ke vzplanutí nemoci nebo rozvoji nového orgánového postižení). Na druhou stranu bylo pozorováno výrazně vysoké zdravotní riziko u žen se SSc, u kterých došlo v průběhu těhotenství k rozvoji sklerodermické renální krize. Proto by měly všechny ženy se SSc s postižením ledvin konzultovat plánování těhotenství se svým ošetřujícím revmatologem, nefrologem a gynekologem (vzhledem k vysoké nemocnosti a úmrtnosti).
  • V průběhu těhotenství většinou dochází ke zmírnění frekvence a intenzity atak Raynaudova fenoménu. Na druhou stranu mohou vzhledem k tuhé kůži nastat u žen se SSc v průběhu těhotenství nebo při porodu výraznější problémy spojené s trávicími obtížemi.

Ohledně dětí matek se SSc a jejich riziku rozvoje SSc lze dle dostupných prací říct následující:

  • Jak je zmíněno v úvodu, SSc je multifaktoriální onemocnění, u kterého je genetická predispozice pouze jedním z možných rizikových faktorů. Mezi rizikové faktory vzniku a rozvoje SSc, které byly dosud popsané v kvalitních studiích, patří pohlaví (ženské), rasa (např. Indiáni kmene Choctaw, dále domorodci Austrálie, Afroameričani, Japonci), věk (vrchol nástupu ve vyšším věku, většinou po menopauze u žen), rodinná anamnéza (riziko rozvoje SSc u příbuzných prvního stupně – tj. rodiče, sourozenci, děti – je 3–14x vyšší než u běžné populace, rovněž bylo popsáno vyšší riziko rozvoje autoimunitního onemocnění obecně u příbuzných prvního stupně pacienta se SSc), pořadí porodu dítěte (riziko stoupá s vyšším pořadím porodu dítěte, tj. zejména u 6.–9. porodu nebo ještě výrazněji u 10.–15. porodu v pořadí), environmentální faktory včetně expozice v zaměstnání (zejména chronické vystavování se vibracím a toxickým látkám – např. polyvinylchlorid, křemík, organická rozpouštědla aj.) a případně infekce (kde však nebylo prokázáno a ověřeno ani jedno konkrétní infekční agens).
  • Ohledně možného rizika rozvoje SSc u dítěte matky se SSc v konkrétním období jeho vývoje není v dostupné odborné literatuře dostatek informací a lze proto jen usuzovat na možná rizika na základě známých dat o výskytu SSc u dětí (incidence, tj. počet nových případů juvenilní SSc je 0,27/1 mil./1 rok) a u dospělých (incidence SSc u dospělých je 2-46/1 mil./1rok).  

Závěr

Jak se vypořádat se závažným onemocněním?

  1. Nebuďte na své onemocnění sami.
  2. U lékaře se vyptejte na vše, co Vám není jasné.
  3. Seznamte Vaše blízké s Vaší nemocí.
  4. Nebojte se požádat o pomoc rodinu a blízké přátele.
  5. Upravte si životní styl dle Vašich potřeb.
  6. Přijměte fakt, že máte určitá omezení.
  7. Váš psychický stav je 50% úspěchu zvládnutí nemoci, proto se nestresujte a dělejte si radost maličkostmi.:)
  8. Dodržujte spánkový režim a pestrou stravu.
  9. Nebojte se požádat o pomoc psychologa, psychiatra. Ne vždy jsme schopni zvládnout vše sami.
  10. Mějte se rádi

Vytvořeno z iniciativy pacientské skupiny Skleroderma, Revma Liga Česká republika, 2019

Vedoucí pacientské skupiny pro sklerodermii:

Michaela Linková (email: michaela.linkova@revmaliga.cz)

Facebook pacientská stránka: Skleroderma, Česká republika