REVMATOIDNÍ ARTRITIDA versus CVIČENÍ

Mgr. Maja Špiritović, Ph.D. ^{1, 2}

1. Revmatologický ústav, Praha, Republika Česka
2. Fakulta tělovýchovy a sportu, katedra fyzioterapie, Univerzita Karlova, Praha, Republika Česka

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) je jedno z nejčastějších zánětlivých revmatických onemocnění. Projevuje se bolestí, ztuhlostí kloubů, únavou a fyzickou slabostí. Pro RA je typická ranní ztuhlost, a to většinou na kloubech prstů rukou a nohou, zápěstích a kotnících. Zasaženy ale mohou být i větší klouby, tedy ramenní, kolenní nebo kyčelní. Právě kvůli kloubním obtížím se řada pacientů vyhýbá cvičení či jakémukoliv intenzivnějšímu pohybu. Obvykle mají strach, že fyzická zátěž nebo nesprávně zvolený druh pohybu zhorší jejich stav, zapříčiní nové vzplanutí nemoci, zintenzivní bolesti a únavu nebo dokonce poškodí klouby. Současně je pro velkou část pacientů kvůli projevům nemoci pohyb obtížný, proto snahu o sportování často brzy vzdají nebo s ní vůbec nezačnou. Existuje však řada pohybových aktivit, které jsou vhodné i pro pacienty s RA. Navíc je prokázáno, že fyzická aktivita revmatikům prospívá a pomáhá jim ulevovat od bolesti. Pro požadovaný efekt je důležité, aby si pacient vybral vhodnou sportovní aktivitu, která ho bude bavit, stanovoval si reálné cíle, a hlavně byl trpělivý. Zlepšení se totiž nedostaví okamžitě, ale přichází postupně. Výběr pohybové aktivity je třeba vždy zkonzultovat s fyzioterapeutem, který podle stavu pacienta určí vhodný druh sportu a intenzitu zátěže. Každý pacient by se měl také aktivně zajímat o podstatu revmatické bolesti, faktory, které ji ovlivňují, věnovat pozornost samotnému významu cvičení a rehabilitace a v neposlední řadě zodpovědně dodržovat léčebný režim – pravidelně užívat léky a řídit se radami svého ošetřujícího lékaře.

Doporučení při fyzické aktivitě u revmatoidní artritidy

Pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění (onemocnění srdce a cév) a odborníci ji doporučují všem lidem bez ohledu na jejich zdravotní stav. Americká kardiologická asociace (The American Heart Association) a Americká vysoká škola sportovní medicíny (The American College of Sports Medicine) doporučují pro snížení kardiovaskulárního rizika cvičit mírnou intenzitou (viz. tabulka níže) 5× týdně po dobu 30 minut. Podobná doporučení pro fyzickou aktivitu u osob s artritidou vydalo na základě výsledků odborných studií také americké Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Pacientům s RA a jinými revmatickými nemocemi v nich doporučuje buď cvičení v mírné zátěži 5× týdně po dobu 30 minut nebo intenzivní cvičení 3× týdně po dobu 30 minut. Podle Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) jsou režimová opatření, jejichž součástí je pravidelný pohyb, vhodným doplněním k užívání léků, jelikož příznivě ovlivňují zvládání projevů revmatických nemocí. Podobný názor zastávají i odborníci v Austrálii – Královská australská vysoká škola praktických lékařů (The Royal Australian College of General Practitioners) a Australská národní rada pro zdravotní a lékařský výzkum (The Australian National Health and Medical Research Council) doporučují revmatikům pravidelný pohyb, bohužel však nemají vypracované konkrétní postupy, které by určovaly vhodnou délku cvičení a intenzitu zátěže. Namísto toho kladou důraz zejména na individuální potřeby a preference pacientů. Obdobně je na tom Panamerická liga proti revmatismu, která fyzické aktivitě přisuzuje stejnou důležitost, jakou má užívání léků. Jednoznačné parametry pro sportování, které by fyzioterapeutům a pacientů usnadnili orientaci v problematice, však odborná literatura bohužel neposkytuje. Chybí zejména podrobnosti týkající se vhodné intenzity, frekvence, způsobu a trvání fyzické aktivity, což je způsobeno především nedostatkem výzkumu v této oblasti.

Vliv fyzické aktivity u revmatoidní artritidy

Výsledky publikovaných studií zkoumajících vliv cvičení (aerobního nebo posilujícího) na zdraví se liší, a to i přesto, že většina jich hodnotila podobné parametry – funkční schopnost, celkový zdravotní stav, aktivitu nemoci a stupeň poškození kloubů.

Dobrou zprávou je, že autoři studií nezaznamenali nárůst aktivity onemocnění při cvičení. Bez ohledu na typ intervence (cvičení/fyzická aktivita nebo poradenství na podporu fyzické aktivity) poukazují data z většiny publikovaných prací na to, že fyzická aktivita má celkové pozitivní účinky na RA – zlepšuje funkční schopnosti, psychiku a celkové vnímání zdravotního stavu, svalovou sílu (včetně svalové hmoty) a aerobní kapacitu. Systematický přehled studií také ukázal, že fyzická aktivita může zmírnit únavu a vyčerpanost spojenou s RA.

I přes různorodost sledovaných druhů fyzické aktivity neuvádějí publikované studie žádný výskyt nežádoucích účinků nebo akutních vzplanuti nemoci. Podobně jako u údajů tykajících se fyzické aktivity u zdravých dospělých se zdá, že fyzická aktivita a cvičební intervence mají krátkodobý přínos pro osoby s RA s ohledem na funkční schopnost, vnímání zdravotního stavu, aerobní kapacitu a kvalitu života. Ve studiích vědci rovněž nezaznamenali žádné zhoršení aktivity nemoci nebo bolestí kloubů. Hodnocení rizika poškození kloubů se ve studiích objevuje méně, zřejmě z důvodu vysokých nákladů na rentgenografii. Studie zkoumající psychosociální faktory spojené s fyzickou aktivitou zdůrazňují potřebu víceúčelového přístupu. Intervence na podporu fyzické aktivity (prostřednictvím poradenství nebo koučování) nejsou u nás příliš běžné. Dosavadní poznatky sice naznačují, že takové strategie mohou být při motivaci k fyzické aktivitě prospěšné, avšak dlouhodobý přínos je zatím nejasný.

Aktivity vhodné pro pacienty s RA

Obecně platí, že aktivity, které jsou vhodné pro osoby s RA, jsou ty, které příliš nezatěžují klouby. O tom, jaké cvičení je pro konkrétního pacienta nejlepší, je vždy potřeba se poradit s fyzioterapeutem. Při akutním vzplanutí nemoci nebo po právě prodělané operaci je důležité nechat klouby odpočívat a za pomoci fyzioterapeuta provádět nejprve pouze pasivní pohyb (protahování) a později jen pomalu zvyšovat intenzitu zátěže a přidávat aktivní cvičení. Vždycky je nutné řídit se aktuálním stavem onemocnění. Vedení cvičení při aktivním stavu RA patří vždy do rukou fyzioterapeuta nebo lékaře, kteří rozhodnou, jestli je pohyb vůbec možný a vhodný, případně v jakém rozsahu. Pokud je stav natolik závažný, že odborník aktivní cvičení neodporoučí, je třeba klouby protahovat s respektem k bolesti alespoň pasivně (ve spolupráci s fyzioterapeutem) a udržet tak fyziologický rozsah pohybu v kloubech, aby nedošlo ke zkrácení svalů, zatuhnutí, deformaci a změně postavení kloubů nebo až k nevratné ztrátě pohyblivosti.

Vhodné způsoby cvičení u revmatoidní artritidy

• Posilovací cvičení: cvičení s mírnou/lehkou zátěží (činky, posilovací stroje, nářadí a další pomůcky), je vhodné např. pro posílení svalů horních a dolních končetin a svalů trupu.

Účinkem posilovacího cvičení, zejména posilováním svalů horních a dolních končetin, se zabývala řada studií. Jejich účastníci trénovali s lehkými závažími nebo na posilovacích strojích po 30–60 minutách 2–3× týdně. Cvičení zlepšilo jejich svalovou sílu a současně snížilo s artritidou související omezení. Běžné denní činnosti, jako je oblékání, mytí nádoby nebo manipulace s předměty, byly pro pacienty snadnější, zároveň jim cvičení nikterak nezhoršovalo bolest.

• Aerobní a kondiční cvičení: sporty pro podporu funkce srdce a plic, např. rychlá chůze, jízda na kole, plavání nebo tanec.

Kondičním cvičením ve vztahu k projevům artritidy se zabývalo několik studií. Respondenti cvičili 2–3× týdně, obvykle po dobu 45–60 minut. Vyzkoušeli si různé druhy fyzické aktivity – jízdu na kole nebo plavání, často v kombinaci s dalším cvičením. Účastníci studií cvičili v mírné zátěži tak, aby se jim příliš nezvýšila tepová frekvence. Tento způsob cvičení jim usnadnil zvládání běžných denních činností, zmírnil bolest a celkově jim zlepšil kvalitu života.

• Aqua-aerobik: velmi příjemné cvičení ve vodě, při kterém nedochází k nárazům a nezatěžují se tak kosti a klouby (pro revmatiky je vhodnější teplejší voda), jedná se o tzv. cvičení s odlehčením, které je prospěšné také pro zlepšení svalové koordinace.

Aqua-aerobik je vhodný pro osoby s kloubními problémy, protože cvičení ve vodě klouby příliš nezatěžuje. Přestože byly výhody aerobního cvičení ve vodě zkoumány v několika studiích, dosavadní výsledky výzkumu zatím nestačí k tomu, abychom mohli jednoznačně říci, že aqua-aerobik může zmírnit revmatickou bolest nebo zlepšit funkci kloubů. Někteří účastníci studií i přesto říkají, že se po cvičení cítí lépe.

• Tai chi (shadowboxing) a jóga: tai chi je původně druh čínského bojového umění, které je typické pomalými, nepřetržitými pohyby. Jóga je komplexní cvičení pro kontrolu držení těla a dýchání, pro zlepšení flexibility (zvýšení rozsahu pohybu v kloubech) a pohybové koordinace, je vhodná k protažení a posílení svalů, stejně jako pro relaxaci.

O účincích tai chi nebo jógy na symptomy artritidy existuje podstatně méně výzkumných prací, než je tomu u kondičních a posilovacích cvičení. Bohužel proto není možné relevantně posoudit jejich přínos. Osobní preference při výběru sportovní aktivity je však velmi důležitá. Pokud cvičení člověka baví, je pravděpodobnější, že u něj zůstane a stane se pro něj oblíbenou a rutinní záležitostí. Zapojení se do skupiny, např. cvičením s lidmi se stejnou diagnózou a problémy, je výhodné zejména pro pacienty, kteří nemají motivaci začít cvičit doma sami. K tomu je pak tai chi nebo jóga vhodnou příležitostí. U jógy je však nutné brát v potaz, že mnoho pozic je prováděno pomocí opory na rukou, což může být pro pacienta s RA problematické.

Pacientům s kloubními problémy, tedy i revmatikům, nesvědčí sporty, při kterých je nutné provádět kroutivé pohyby a při kterých dochází k otřesům (např. tenis nebo jogging).

Závěr

Vědecké poznatky o cvičení při revmatických nemocech prokazují, že cvičení přispívá k dobrému zdravotnímu stavu, a to bez zhoršení aktivity nemoci a bolestivosti. Doporučení odborných institucí jednoznačně podporují fyzickou aktivitu u dospělých pacientů s RA, bohužel ale často do svých doporučení nezahrnují podrobnosti o konkrétní fyzické aktivitě. Pozitivní dopad má také systematické koučování a poradenství v oblasti pohybových aktivit. Je však zapotřebí více studií k posouzení jejich dlouhodobých dopadů. Fyzická aktivita, ať už pod dohledem trenéra nebo jako součást každodenního životního stylu, je důležitou součástí léčebného režimu u RA. Pasivní způsob života je u pacientů s revmatickými onemocněními velmi škodlivý, a to jak po stránce fyzické (snížená svalová síla, špatná kondice, intenzivnější ztuhlost kloubů), tak psychické (strach z pohybu, deprese, ztráta sebedůvěry). Pravidelná mírná fyzická aktivita (domácí práce, rychlá chůze, turistika, cyklistika nebo plavání) v kombinaci se strečinkem (protahováním svalů) má velký význam pro udržení dobrého zdravotního stavu. Může tak hrát klíčovou roli v léčbě revmatických onemocnění, protože optimalizuje fyzickou kondici a podporuje také psychiku pacienta. Fyzická aktivita je pro revmatiky skvělým prostředkem, jak zlepšit rozsah pohybu a funkční stabilitu kloubů, koordinaci těla a rovnováhu, zmírnit bolesti, podpořit kvalitu spánku, snížit únavu a stres a získat sebevědomí. Sportovní aktivity jsou dobrým prostředkem i k socializaci. Každodenní pravidelný pohyb by se měl stát našim životním stylem vnímaným jako něco zcela běžného a nepostradatelného. Nikdy není příliš pozdě se sportováním začít, třeba „jen“ relaxačně – i mírná aktivita je totiž lepší než žádná.

Budoucnost

Vzhledem k neustálému vývoji moderních technologií, by mohli být pacienti brzy schopni sami přesně a objektivně sledovat svou fyzickou aktivitu a tím pomáhat lékařům a fyzioterapeutům snadněji identifikovat imunitní odpověď a progresi onemocnění. Tyto informace v kombinaci s vývojem nových moderních léků pak mohou významně pomoci v nastavení individuální léčebné strategie u konkrétního pacienta, díky které můžeme dosáhnout snížení invalidizace spojené s revmatickými nemocemi a snížit kardiovaskulární riziko u pacientů s RA.